Date: 2015-03-22

单  位

个人

身份

专业技术人员/职员/工人/学生/退离休人员/其他

学历

入学日期

（学生填写）

毕业日期

（学生填写）

工作日期

（教师填写）

职称、职级（教师填写）

籍贯

家庭住址

身份证号

是否团员

是否加入其他党派

年   月   日提出入党申请

主 要 经 历

家庭成员及主要社会关系

称谓

姓    名

政治面貌

职业职务

 党支部 确定入 党积极 分子的意见

               党支部   支部书记签名：                 年   月   日

培 养 联 系 人 培 养 考 察 写 实 栏

培养考察记录

（1）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

培养考察记录

（2）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

培养考察记录

（3）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

 培 养 联 系 人 培 养 考 察 写 实 栏

培养考察记录

（4）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

培养考察记录

（5）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

培养考察记录

（6）

培养联系人签名：          、                   年  月  日

入团时间

民族

文化程度

所在单位及团内外职务

推

荐

意

见

      团支部名称：

                                年   月   日

团

总

支

意

见

                                         年   月   日（盖章）

培养联系人签名            、                        年   月   日

关于入党积极分子确定为发展对象的民意测验情况

姓名

测评范围

（所在单位或班级）

民意测验时间（具体到日）

测验方式

□无记名投票

□举手表决

民

意

测

验

情

况

单位或班级应到人数：      人

单位或班级实到人数：      人

请假人数：      人

参与测验的人员中，赞成的有       人，反对的有      人，弃权的有       人。

赞成的人数是否超过应到人数的2/3：□是  □否

考察人员签名：              、             

党支部名称：                 

支部委员会对入党积极分子确定为发展对象的意见

（不设支委会的由支部大会讨论确定）

              党支部     支部书记签名：              年   月  日

党总支的预审意见

1、发展对象是否符合《中国共产党章程》和《曲阜师范大学发展党员工作细则》中规定的基本条件：   □是   □否

2、是否同意培养联系人意见、支部委员会意见：

□是   □否

3、是否确认民意测验情况真实有效：

□是   □否

4、政审是否合格：

□是   □否

其他意见和建议：

党总支名称：                     负责人签名：             

                                           年    月    日

发布公示地点

公示主要内容

（公示原文请黏贴于此表左侧）

反映主要问题

查证反馈情况

公示结果

公示期间

受理人签名：

支部书记签名：